Formulaire de demande – Évaluateur(trice) de la CADC

Section 1 : Renseignements sur le/la candidat(e)

Nom

Titre / Fonction

Adresse courriel

Numéro de téléphone

Adresse postale

Ville

Province

Code postal

Pays

Section 2 : Qualifications professionnelles

Disciplines - veuillez sélectionner toutes les options qui s’appliquent :

Niveau de scolarité le plus élevé

Êtes-vous actuellement inscrit(e)/titulaire d’un permis auprès d’un organisme de réglementation d’une profession de la santé buccodentaire?

Oui

Non

Non requis en raison d’un rôle académique

Non requis en raison de la retraite

Date de la retraite

Numéro de permis :

Territoire de compétence :

Section 3 : Affiliation à un programme

Êtes-vous actuellement affilié(e) ou employé(e) dans un programme agréé par la CADC, ou l’avez-vous été au cours des trois (3) dernières années?

Oui

Non

Détails de l'affiliation au programme

Nom de l’établissement et du programme :

Rôle / Poste :

Date de début :

Date de fin (si vous n’êtes plus affilié(e)) :

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Section 4 : Compétences et qualités

Veuillez vous auto-évaluer pour chaque énoncé selon l’échelle suivante : 1 = Fortement en désaccord 2 = En désaccord 3 = Neutre 4 = D’accord 5 = Tout à fait d’accord

Je démontre la capacité de communiquer/interviewer efficacement et de fournir une rétroaction constructive

Section 5 : Expérience en agrément

Avez-vous une expérience préalable des processus d’agrément?

Oui, en tant qu’évaluateur(trice) pour un autre organisme d’agrément

Oui, au sein d’un programme se préparant à l’agrément

Aucune expérience préalable

Section 5 : Expérience en agrément

Organisation / Programme :

Rôle :

Date de début :

Date de fin :

Veuillez fournir un résumé de vos responsabilités et des connaissances acquises (maximum 500 mots) :

0 of 500 max words

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Section 6 : Veuillez expliquer pourquoi vous souhaitez devenir évaluateur(trice) (maximum 500 mots)

0 of 500 max words

Section 7 : Pièces jointes

Lettre de présentation exprimant votre intérêt et vos qualifications pertinentes

Maximum file size: 5MB

Curriculum vitae à jour

Maximum file size: 5MB

Première lettre de référence pouvant valider votre expérience, vos compétences et vos qualités, et attestant que vous feriez un(e) évaluateur(trice) qualifié(e) pour la CADC.

Maximum file size: 5MB

Deuxième lettre de référence pouvant valider votre expérience, vos compétences et vos qualités, et attestant que vous feriez un(e) évaluateur(trice) qualifié(e) pour la CADC.

Maximum file size: 5MB

Remerciements du candidat

J'accepte de participer à une entrevue téléphonique avec le CDAC si ma candidature est retenue pour la troisième étape du processus de sélection.

J'accepte de fournir au CDAC une vérification de casier judiciaire si ma candidature passe à la troisième étape du processus de sélection.

Section 8 : Déclaration et signature

En signant ci-dessous, je certifie que :

Les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques et complets.

Je comprends que toute fausse déclaration peut entraîner mon exclusion du bassin d’évaluateurs de la CADC.

Date

Signature

Clear

Des questions? Communiquez avec la CADC à l’adresse courriel ci-dessus : [email protected].